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修理または交換部位	※ 車検対応のガラスであれば、ガラス持込みでも施行可能です。
車　名
初年度登録年月
初年度登録年月
型　式
車体番号
型式指定番号
類別区分番号
ガラスメーカー
Mナンバー
寒冷地仕様	有り無し
ぼかし	有り無し
ナビのフィルムアンテナ	有り無し
カーナビメーカー	※ ナビのフィルムアンテナ有りの場合は、カーナビのメーカー名をご記入ください。
カーナビ型番	※ ナビのフィルムアンテナ有りの場合は、カーナビの型番をご記入ください。

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